发现颈动脉斑块怎么办？

不到50岁的张总（化名）是一位IT公司的创始人。这天他火急火燎的来门诊找我，原因是体检时发现右侧颈内动脉有“低回声斑块”，大小1.5mm 13.1mm。

患者张总：我是不是要得脑血栓了？

鲁明主任：您的颈内动脉壁上发现了“斑块”，用专业术语说，是患了“ 动脉粥样硬化症 ”。这是缺血性卒中的一种病因。

所有“卒中”的病因不外乎分为三类：“血流动力学异常”、“血管壁异常”和“血液成分异常”。

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血流动力学异常

指突发的全脑供血减少，如“缺血缺氧性脑病”。

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血液成分异常

如“高凝状态”等，见于口服避孕药的女性、肿瘤患者或血液病患者。

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血管壁异常

与上述两种病因相比，在临床更为常见。如“小动脉玻璃样变”、“大动脉粥样硬化”等。而其中“动脉粥样硬化”尤为常见。

可以说，“动脉粥样硬化”是缺血性卒中（脑梗塞）非常需要引起重视的病因。

这是因为，“动脉粥样硬化”非常常见，而且它均发生在大动脉内，所导致的多是重型卒中，致死致残率很高。

脑动脉通常被分成“颅外段”和“颅内段”。

对于颅外段，超声是非常好的检查方法。超声不仅仅可以准确的测量斑块大小，还可以测量斑块的稳定性、动脉有无狭窄以及狭窄比例。

由于超声穿过颅骨后大多数信号会衰减，因此对于颅内段动脉，比较好的检查方法包括“磁共振血管成像”（MRA）、“CT血管成像”（CTA）和“数字减影血管造影”（DSA）。

不管颅内还是颅外段，任何部位的“动脉粥样硬化”都是“缺血性卒中”的危险病因。

患者张总： 拿到一份“颈部动脉超声报告”，我们该如何解读？

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斑块部位

斑块部位是颈内动脉（供血大脑前3/4）、椎动脉（供血大脑后1/4、脑干、小脑）还是其它动脉（锁骨下动脉、动脉弓、颈外动脉等）？

弄清斑块部位是为了预测一旦发生卒中，卒中的部位及严重程度。

例如，脑干的卒中可能会比较严重；而颈外动脉由于不向脑组织供血，所以即使有斑块，也通常不会导致卒中。

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斑块大小

张总的斑块大小为“1.5mm 13.1mm”，1.5mm指的是斑块厚度，13.1mm指的是斑块长度。

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斑块性质

超声可以准确的分辨斑块的稳定性，通常来说，“高回声”是“稳定斑块”，不易脱落；“低回声”或“不均匀回声”是“不稳定斑块”，容易脱落。

容易脱落的斑块更危险，它们可以随着血流堵塞远端血管，从而造成“动脉-动脉”栓塞。

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动脉有无狭窄及狭窄程度

如果斑块足够大足够厚，就会导致动脉狭窄，如果斑块厚度达到管腔直径的50-70%，称为“中度狭窄”；如果 70%，称为重度狭窄。

重度狭窄通常是手术治疗（“颈内动脉内膜剥脱术”或“支架置入术”）的适应征。

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血流动力学改变

严重的动脉狭窄有时会导致血流动力学异常，如局部湍流、盗血等，这进一步加重了卒中的风险。

斑块的治疗包括内科药物治疗和外科手术治疗。外科手术的适应症是动脉重度狭窄，在此之前，均应采用药物治疗。

“他汀”是治疗中一种重要并且经典的药物。病理学研究表明，“斑块”的主要成为是被吞噬细胞吞噬的氧化的“低密度脂蛋白胆固醇”（LDL-C）。

而“他汀类药物”的主要功能就是降低血中LDL-C的水平。如果把“斑块”比作“高楼”，LDL-C就是“砖头”。如果“砖头”没有了，“高楼”自然盖不起来。

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不同患者的降脂目标

需要注意的是，对于不同患者，降脂的目标值是不同的：

对于没有动脉粥样硬化（包括颅内外动脉、肢体动脉、冠状动脉、肾动脉等）的 健康 者，LDL-C应维持在正常值以下（3.35 mmol/L）

对于有动脉粥样硬化且斑块稳定的患者，LDL-C应控制在2.1-2.6mmol/L

而对于不稳定斑块患者，LDL-C应控制在1.8-2.1mmol/L，或者在原有基础上降低50%以上。

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不同患者的降脂策略

对应于不同的LDL-C目标值，我们可以制定不同的降脂策略。

没有动脉粥样硬化的 健康 者

如果血脂高于3.35 mmol/L，我们可以建议患者先通过调整饮食，减少胆固醇摄入，同时进行规律的有氧运动来降低血脂。

如果3个月后血脂仍高，可以选用副作用较小的“他汀”进行治疗。

已经有动脉粥样硬化斑块的患者

如果基础血脂较高，则很难通过饮食调整或运动使LDL-C达到目标值，这时我们可以直接选用“高强度他汀类”治疗，配以饮食调整和运动。

需要指出的是，饮食调整对于降低LDL-C的作用不大。

有很多吃素的患者，LDL-C一样很高。这是由于很大一部分人群的LDL-C是由遗传基因决定的。

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药物治疗的注意事项

“他汀类药物”不仅可以降低LDL-C，延缓甚至阻滞斑块进展，它还可以使“不稳定斑块”转化为“稳定斑块”，从而降低“动脉-动脉”栓塞的风险。

这是因为“他汀类药物”除了降脂作用外，还有“抗炎性反应”的作用。而“斑块”内部的“炎性反应”通常是斑块不稳定的原因。

“他汀类药物”根据降低LDL-C的力度，可以分为高强度他汀和中强度他汀。通常情况下，如果LDL-C的目标值为1.8-2.1mmol/L，均需要选择“高强度他汀”。

患者张总： 服用药物有什么需要注意的吗？

鲁明主任： 不管是哪种类型的“他汀”，均需要在服用过程中定期检测 肝功和肌酸激酶 ，这是因为他汀的主要副作用是肝损伤和肌肉破坏。

虽然这两种副作用的发生率很低，但一旦出现，均需要立即停药。

不同种类的“他汀”对同一患者的副作用是不同的。因此，如果对一种“他汀”不耐受，可以换用另一种“他汀”。

“上医治未病之病”，针对动脉粥样硬化，预防是最好的治疗方法。这就需要了解斑块形成的条件和过程。

动脉内壁上附着一层“内皮细胞”。 健康 状态下，内皮细胞完整，血中的LDL-C不会渗透到内膜下。

但如果血压增高或波动，内皮细胞承受的压力很大，其完整性就会遭到破坏。

此时，血中的LDL-C就会渗透到内膜下，形成氧化的LDL-C，随即被吞噬细胞吞噬，形成的泡沫细胞构成了“脂质斑块”的核心。

由于在大动脉拐弯儿处，如“颈内动脉虹吸段”，动脉内膜受到的冲击力格外大，所以这些部位更容易形成斑块。

其它可能导致动脉粥样硬化的危险因素还包括糖尿病、高同型半胱氨酸血症以及不良的生活习惯，如吸烟、酗酒、蔬菜水果摄入不足等。

只要控制好基础疾病，采用 健康 的生活方式和饮食习惯，积极锻炼，“动脉粥样硬化”的发生率就会显著降低。

实际上，“冠心病”和“心梗”也是由冠状动脉的粥样硬化引起。因此，以上所谈到的药物和良好生活习惯，不仅可以预防卒中，还可以预防心脏病。

患者张总： 到什么岁数应该开始做检查呢？

鲁明主任： 根据指南推荐，40岁以上人群或者有其他危险因素的人群，应该每年复查血脂并进行“颈部血管超声”检查。

良好的生活方式、积极的控制血压血脂，是预防和治疗“动脉粥样硬化”的关键！